1) DADOS DO PACIENTE:

Nome:

Nome da Genitora: :

2) EXAME SOLICITADO

Tipo de Amostra:

Sangue (tubo com EDTA)Sangue (tubo com heparina)Sangue Fetal (tubo com EDTA)Bloco de tecido de biópsiaBiópsia Medula Óssea

Paciente foi hemotransfundido? (Mínimo de 3 dias de tempo de espera é necessário para testes genéticos)

O paciente submeteu-se a transplante alogênico de medula óssea?

Data de coleta da amostra:

3) INFORMAÇÕES MÉDICA (Por favor, selecionar os sintomas clínicos relevantes)

4) HISTÓRICO FAMILIA:

Probado Afetado:
SIMNÃO
Consanguinidade entre os genitores:
SIMNÃO
Irmãos Afetados:
SIMNÃO
Genitor(a) Afetados:
SIMNÃO
Caso sim:
PAIMÃEAMBOS
Detalhar se necessário:
Detalhar se necessário:

5) RESULTADO DE EXAMES COMPLEMENTARES RELEVANTES (NEUROFISIOLOGIA, BIÓPSIA…)

6) DADOS DO MÉDICO:

Eu entendo que a análise atual é limitada para variantes/ variações dos números de cópias/ aberrações cromossômicas que se relacionam com fenótipos de doenças/ sintomas/ termos médicas como os mencionados no detalhamento clínico fornecido por mim. Achados incidentais que podem ou não ser acessados não são rotineiramente relatados. Podem, entretanto, ser fornecidos a pedido, após o consentimento informado do paciente/responsável. Os quadros clínicos das doenças podem evoluir com o tempo, o aparecimento de novos sintomas/sinais podem alterar resultados dos testes ou sua significância. A Singular Medicina de Precisão não pode ser responsabilizada por isso. A re-análise ou o re-teste pode ser necessário com o tempo; isso será realizado (se considerado necessário) com um custo adicional. Estou autorizado a solicitar os testes acima, pois sou o médico / médico consultor neste caso. Eu confirmo que o paciente/responsável (em caso de menor) recebeu informações completas sobre o teste, incluindo as limitações do teste, numa linguagem acessível.